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Salud

¿Fumás? Si es así, ¿cuántos cigarrillos al día?
No

¿Tomás alcohol? Si es así, ¿cuántas copas a la semana?
No

¿Consumís drogas recreativas? En caso afirmativo, explicá:
No

Alguna vez recibiste tratamiento por abuso de drogas o alcohol?
No

Al momento de la donación, ¿estás tomando algún medicamento o suplemento?
No

Al momento de la donación, ¿te encontrás bajo el cuidado de un médico o psicólogo? De ser así, ¿para qué?
No

Salud sexual

¿Alguna vez te han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?

HIV / SIDA: No

Sífilis: No

Virus del Nilo Occidental: No

Hepatitis B: No

Hepatitis C: No

Clamidia: No

Gonorrea: No

Historial Médico / Genético / Social
¿A vos o a algún familiar directo les han diagnosticado alguna vez lo siguiente?
Cardíaco
Accidente cerebrovascular antes de los 40 años Donante: No Familia: No	Ataque cardíaco antes de los 40 años Donante: No Familia: No
Muerte por enfermedad cardíaca antes de los 40 años0 Donante: No Familia: No	Hipertensión Donante: No Familia: No
Sangre
Hemofilia Donante: No Familia: No	Linfoma Donante: No Familia: No
Anemia de células falciformes Donante: No Familia: No
Respiratorias
Enfisema/ EPOC Donante: No Familia: No	Cáncer de pulmón Donante: No Familia: No
Alergias ambientales Donante: No Familia: No
Tracto gastrointestinal
Cáncer de estómago, colorrectal Donante: No Familia: No	Enfermedad de Crohn Donante: No Familia: No
Fibrosis quística Donante: No Familia: No	Enfermedad hepática Donante: No Familia: No
Salud mental
Esquizofrenia Donante: No Familia: No	Desorden bipolar Donante: No Familia: No
Depresión Donante: No Familia: No	Suicidio Donante: No Familia: No
Muscular/ óseo
Malformación cardíaca congénita Donante: No Familia: No	Artritis Donante: No Familia: No
Malformación congénita de la columna vertebral Donante: No Familia: No	Enanismo Donante: No Familia: No
Distrofia muscular Donante: No Familia: No	Osteoporosis Donante: No Familia: No
Vista/ Audición
Ceguera congénita Donante: No Familia: No	Cataratas antes de los 50 años Donante: No Familia: No
Dislexia Donante: No Familia: No	Retinoblastoma Donante: No Familia: No
Glaucoma Donante: No Familia: No	Ceguera congénita Donante: No Familia: No
Piel
Melanoma Donante: No Familia: No	Eczema Donante: No Familia: No
Trastornos de pigmentación Donante: No Familia: No	Neurofibromatosis Donante: No Familia: No
Genéticos
Labio leporino Donante: No Familia: No	Pie equinovaro/ zambo Donante: No Familia: No
Síndrome de Turner Donante: No Familia: No	Síndrome de Klinefelter Donante: No Familia: No
Síndrome del cromosoma X frágil Donante: No Familia: No	Otros trastornos Donante: No Familia: No

AÑO DE NACIMIENTO	2000
ETNICIDAD	CAUCÁSICO
ALTURA (cm.)	169
PESO (Kg.)	65
GRUPO Y FACTOR RH	O +
COLOR DE OJOS	MARRÓN
COLOR DE CABELLO	MARRÓN
TEXTURA DEL CABELLO	ONDULADO
NIÑOS	NO
MANO DOMINANTE	DERECHA
USA GAFAS	SÍ
ESTADO CIVIL	SOLTERO
NIVEL ESCOLAR	ESTUDIANTE UNIVERSITARIO
PASATIEMPO	DEPORTES
COLOR DE OJOS DEL PADRE	MARRÓN
COLOR DE OJOS DE LA MADRE	MARRÓN
PESO DEL PADRE (Kg.)	85
PESO DE LA MADRE (Kg.)	65
ALTURA DE LA MADRE (cm.)	165
ALTURA DEL PADRE (cm.)	180
UBICACIÓN	CABA