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Salud

¿Fumás? Si es así, ¿cuántos cigarrillos al día?
No

¿Tomás alcohol? Si es así, ¿cuántas copas a la semana?
No

¿Consumís drogas recreativas? En caso afirmativo, explicá:
No

Alguna vez recibiste tratamiento por abuso de drogas o alcohol?
No

Al momento de la donación, ¿estás tomando algún medicamento o suplemento?
No

Al momento de la donación, ¿te encontrás bajo el cuidado de un médico o psicólogo? De ser así, ¿para qué?
No

Salud sexual

¿Alguna vez te han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?

HIV / SIDA: No

Sífilis: No

Virus del Nilo Occidental: No

Hepatitis B: No

Hepatitis C: No

Clamidia: No

Gonorrea: No

Historial Médico / Genético / Social
¿A vos o a algún familiar directo les han diagnosticado alguna vez lo siguiente?
Cardíaco
Accidente cerebrovascular antes de los 40 años Donante: No Familia: No	Ataque cardíaco antes de los 40 años Donante: No Familia: No
Muerte por enfermedad cardíaca antes de los 40 años0 Donante: No Familia: No	Hipertensión Donante: No Familia: No
Sangre
Hemofilia Donante: No Familia: No	Linfoma Donante: No Familia: No
Anemia de células falciformes Donante: No Familia: No
Respiratorias
Enfisema/ EPOC Donante: No Familia: No	Cáncer de pulmón Donante: No Familia: No
Alergias ambientales Donante: No Familia: No
Tracto gastrointestinal
Cáncer de estómago, colorrectal Donante: No Familia: No	Enfermedad de Crohn Donante: No Familia: No
Fibrosis quística Donante: No Familia: No	Enfermedad hepática Donante: No Familia: No
Salud mental
Esquizofrenia Donante: No Familia: No	Desorden bipolar Donante: No Familia: No
Depresión Donante: No Familia: No	Suicidio Donante: No Familia: No
Muscular/ óseo
Malformación cardíaca congénita Donante: No Familia: No	Artritis Donante: No Familia: No
Malformación congénita de la columna vertebral Donante: No Familia: No	Enanismo Donante: No Familia: No
Distrofia muscular Donante: No Familia: No	Osteoporosis Donante: No Familia: No
Vista/ Audición
Ceguera congénita Donante: No Familia: No	Cataratas antes de los 50 años Donante: No Familia: No
Dislexia Donante: No Familia: No	Retinoblastoma Donante: No Familia: No
Glaucoma Donante: No Familia: No	Ceguera congénita Donante: No Familia: No
Piel
Melanoma Donante: No Familia: No	Eczema Donante: No Familia: No
Trastornos de pigmentación Donante: No Familia: No	Neurofibromatosis Donante: No Familia: No
Genéticos
Labio leporino Donante: No Familia: No	Pie equinovaro/ zambo Donante: No Familia: No
Síndrome de Turner Donante: No Familia: No	Síndrome de Klinefelter Donante: No Familia: No
Síndrome del cromosoma X frágil Donante: No Familia: No	Otros trastornos Donante: No Familia: No

AÑO DE NACIMIENTO	2003
ETNIA	CAUCÁSICO
ALTURA (cm.)	155
PESO (Kg.)	65
GRUPO Y FACTOR RH	A+
COLOR DE OJOS	VERDE
COLOR DE CABELLO	RUBIO
TEXTURA DEL CABELLO	LACIO
NIÑOS	NO
MANO DOMINANTE	DERECHA
USA GAFAS	NO
ESTADO CIVIL	SOLTERO
NIVEL ESCOLAR	TÍTULO DE BACHILLERATO
PASATIEMPO	TIEMPO EN FAMILIA
COLOR DE OJOS DEL PADRE	AZUL
COLOR DE OJOS DE LA MADRE	VERDE
PESO DEL PADRE (Kg.)	68
PESO DE LA MADRE (Kg.)	72
ESTATURA DE LA MADRE (cm.)	163
ESTATURA DEL PADRE (cm.)	165
UBICACIÓN	CABA